Formulaire de consentement - service de psychologie
Confidentialité
Je, soussigné(e), autorise Psycholiens par l’intermédiaire de Martial Bouladou, psychologue à évaluer et/ou à effectuer un suivi psychologique auprès de moi. La confidentialité des résultats et des rencontres est assurée par le psychologue, en vertu du code de déontologie des psychologues. À moins que vous l’en releviez par écrit, le psychologue est tenu au secret professionnel quant aux informations que vous lui dévoilez dans le cadre des rencontres de psychothérapie. Il existe cependant deux cas qui font exception à la règle de confidentialité :
- lorsqu’un juge en fait la demande au psychologue;
- lorsque le psychologue a des raisons sérieuses de croire que votre vie ou celle de toute autre personne de votre entourage est menacée. Cela peut être le cas lorsqu’il est question de suicide ou d’homicide. À ce moment-là, le psychologue est tenu de signaler la situation à d’autres professionnels compétents (ambulanciers, médecins, professionnels en santé mentale, etc.) ou à des personnes qui font partie de votre réseau de soutien immédiat (famille, amis, etc.).
Informations sur le service
La démarche de psychothérapie consiste essentiellement à accompagner une personne dans le cadre des ajustements qu’il est appelé à faire à l’intérieur de son parcours de vie. Pour ce faire, le psychologue utilise des moyens inspirés des approches suivantes : cognitives-comportementales, humanistes et systémiques. Ces interventions sont basées sur des modèles théoriques scientifiquement reconnus. Le psychologue a la responsabilité de disposer des compétences nécessaires pour assurer le bon déroulement du processus d’intervention. Enfin, il est de votre responsabilité de vous impliquer dans le suivi psychologique avec ouverture, engagement et assiduité afin de favoriser l’atteinte de résultats optimaux.
La durée totale de la psychothérapie dépend de nombreux facteurs, tels que la nature des difficultés rencontrées, les objectifs visés et le type de traitement proposé. Au-delà des aspects théoriques et des techniques employées, il est important que vous vous sentiez en confiance avec nous. Il est important que vous nous fassiez part de vos questionnements, commentaires et insatisfactions afin que nous puissions nous y ajuster dans la mesure du possible. En tout temps, vous êtes libre de refuser des interventions proposées ou d’interrompre le suivi sans préjudice. Le psychologue se réserve le droit d’interrompre le suivi s’il juge que cela est dans votre meilleur intérêt.
Je confirme que le psychologue m’a expliqué les paramètres de l’intervention/évaluation psychologique et qu’il se montre disponible pour répondre à mes questions à ce sujet. Il m’a expliqué son approche théorique et pratique en plus de me faire part des avantages et des inconvénients possibles liés à la psychothérapie.
Tenue de dossier
Un dossier confidentiel est constitué pour chaque personne rencontrée en psychothérapie. La personne peut être un individu ou une famille. La gestion des renseignements qui y sont contenus est assurée selon les directives du Règlement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des psychologues. Lors de chaque rencontre, des informations objectives en rapport avec le déroulement du processus thérapeutique sont inscrites dans ce dossier qui est conservé dans un endroit sécuritaire et verrouillé. La transmission d’informations à votre sujet à une tierce personne ne peut être faite qu’à la suite d’un consentement écrit de votre part.
Honoraires
Le paiement des honoraires est fixé à 55 euros pour une rencontre 50 minutes et doit s’effectuer à la fin de chacune des rencontres ou avant la rencontre si la personne le souhaite et lors de la remise d’un document écrit (pour les heures rattachées à la rédaction et à l’analyse de données). Des frais supplémentaires sont applicables pour la transmission d’informations verbales ou écrites à un tiers ou toutes autres interventions directes ou indirectes du psychologue. Le psychologue se garde le droit de modifier ses honoraires. Le client en sera prévenu dans un délai raisonnable.
Politiques d’annulation et de retard
Psycholiens par l’intermédiaire de Martial Bouladou doit être prévenue un minimum de 2 jours à l’avance pour annuler un rendez-vous sans frais. À défaut de respecter cette entente, les annulations seront facturées au montant de 30 euros. Si le client annule le jour même de son rendez-vous ou ne se présente pas au rendez-vous (sans en informer le psychologue par téléphone), la rencontre sera facturée à 100%.
En cas de retard à un rendez-vous, la rencontre débutera à l’heure d’arrivée du client et se terminera à l’heure prévue et la tarification ne changera pas. Cette politique est prescrite afin de respecter les heures des rendez-vous qui suivent.
Modifications des factures
Aucune demande de modification de modification des informations (p. ex. date, service, nom du client) visant une falsification de la facture ne sera effectuée sur les factures émises.
Consentement
J’ai, soussigné, pris connaissance du contenu de ce document et déclare accepter toutes les conditions qui y sont posées.
