Formulaire de consentement pour une intervention en psychologie

Je, soussigné(e), autorise Psycholiens par l’intermédiaire de Martial Bouladou, psychologue, à effectuer un suivi psychologique auprès de mon enfant. La confidentialité des résultats et des rencontres est assurée par Martial Bouladou, psychologue, en vertu du code de déontologie des psychologues. J’accepte que la confidentialité des rencontres soit compromise s’il y a menace à l’intégrité physique ou au développement de mon enfant ou d’autrui. Je confirme que Martial Bouladou m’a expliqué les paramètres de l’intervention/évaluation psychologique et qu’il se montre disponible pour répondre à mes questions.

Je comprends que la psychothérapie individuelle d’un enfant est un espace réservé à mon enfant et qu’il doit rester à l’abri des conflits parentaux. Ce suivi ne représente donc pas une évaluation psycholégale, une expertise de garde ou une évaluation des compétences parentales.

Tous les renseignements écrits (rapport d’évaluation, rapport d’évolution, plan d’intervention, etc.) destinés à une autre personne ou organisation (école, hôpital, médecin, etc.) nécessiteront obligatoirement une autorisation écrite des parents afin d’être transférés.

L’information relative au contenu du suivi d’un enfant de moins de 18 ans sera transmise aux parents détenteurs de l’autorité parentale.

Si je suis le seul parent à signer ce document, je m’engage à ce que l’autre parent détenant l’autorité parentale soit informé des interventions professionnelles effectuées auprès de notre enfant et des procédures à entreprendre s’il désire s’y opposer. Si un des deux adultes détenant l’autorité parentale s’opposait ou venait à s’opposer à l’intervention/l’évaluation psychologique de son enfant, je comprends que le psychologue se verrait dans l’obligation de mettre fin au processus entamé avec l’enfant.

Je suis également informé que j’ai le droit de révoquer mon consentement à tout moment au courant de l’évaluation/intervention auprès de mon enfant. Aucune intervention ne sera effectuée auprès de mon enfant suite au retrait de mon consentement.

Psycholiens par l’intermédiaire de Martial Bouladou doit être prévenue un minimum de 2 jours à l’avance pour annuler un rendez-vous sans frais. À défaut de respecter cette entente, les annulations seront facturées au montant de 30 euros. Si le client annule le jour même de son rendez-vous ou ne se présente pas au rendez-vous (sans en informer le psychologue par téléphone), la rencontre sera facturée à 100%.

La mise en place de cette politique vise à assurer le bon déroulement des rencontres et à éviter les malentendus. La discussion demeure le meilleur moyen de s’entendre. En cas de retard à un rendez-vous, la rencontre débutera à l’heure d’arrivée du client et se terminera à l’heure prévue et la tarification ne changera pas. Cette politique est prescrite afin de respecter les heures des rendez-vous qui suivent.

Honoraires

Le paiement des honoraires est fixé à 55 euros pour une rencontre 50 minutes et doit s’effectuer à la fin de chacune des rencontres ou avant la rencontre si la personne le souhaite et lors de la remise d’un document écrit (pour les heures rattachées à la rédaction et à l’analyse de données). Des frais supplémentaires sont applicables pour la transmission d’informations verbales ou écrites à un tiers ou toutes autres interventions directes ou indirectes du psychologue. Le psychologue se garde le droit de modifier ses honoraires. Le client en sera prévenu dans un délai raisonnable.

Si une rencontre multidisciplinaire est nécessaire pour mieux répondre aux besoins de l’enfant, des frais de 55 euros par heure de discussion seront chargés. Le tout se fera avec autorisation et approbation préalable du parent.